Экспертиза в области медицинского страхования

Экспертиза и исследования в сфере медицинского страхования фокусируются на изучении условий возникновения страхового случая, подтверждении факта его наступления, а также анализе особенностей выданной медицинской страховки и ее соответствия законодательным нормам Российской Федерации. Эти исследования также охватывают перечень услуг, входящих в различные виды страхования, обоснование необходимости конкретного лечения и подтверждение прав застрахованных на получение определённых медицинских услуг.

На сегодняшний день в России выделяют два типа медицинского страхования – обязательное или государственное (полис ОМС) и коммерческое. Оказание медицинских услуг по полису обязательного медицинского страхования финансируется частично из федерального бюджета, а частично – из региональных. Однако единого списка бесплатных медицинских услуг, предоставляемых в рамках государственного страхования, нет. Каждый субъект Российской Федерации утверждает собственный набор медицинских услуг через специальные нормативные акты. В связи с этим во многих спорных ситуациях требуется привлечение экспертизы и исследований в данной области.

Высокая стоимость некоторых медицинских исследований и методов лечения делает экспертизу в сфере медицинского страхования особенно актуальной. Исследования помогают определить, кто несёт финансовые обязательства за оказанные медицинские услуги.

Задачи, решаемые в области медицинского страхования

Задачи, которые решаются в этой области судебной медицины, обширны. Чаще всего исследования касаются как медицинских, так и юридических аспектов. Множество терминов в медицинском страховании обширны и для решения спорных ситуаций часто требуется опыт и высокая квалификация экспертной оценки. Для каждого исследования формулируются свои специфические задачи в зависимости от его целей. Экспертиза и исследования в области медицинского страхования чаще всего используются для решения следующих проблем:

определение списка медицинских услуг, расходы на которые покрываются данным договором страхования;
установление факта, является ли происшествие страховым случаем;
классификация производственных травм;
проверка соответствия договора медицинского страхования нормативам федерального уровня и стандартам конкретного региона;
экспертиза в случаях непринятия медицинской помощи: оценка качества и объема медицинских услуг;
исследование физиологического состояния пациента для определения необходимости назначения лечения или обследования;
подтверждение прав застрахованного на получение определенной медицинской помощи.

Определение перечня медицинских услуг в рамках договора медицинского страхования

Анализ представленного на экспертизу договора медицинского страхования выполняется для определения конкретного списка медицинских услуг, расходы на которые должны быть оплачены страховкой. В случае полисов ОМС этот перечень формируется в соответствии с перечнем, действительным на территории субъекта Российской Федерации, где был выдан полис ОМС.

Для коммерческого страхования перечень медицинских услуг должен быть прописан непосредственно в договоре или в сопутствующих документах, предоставленных страховой компанией.

В обоих случаях, если медицинская услуга, указанная в перечне, предоставляется при выполнении определенных условий либо ограниченное количество раз за единицу времени, экспертиза установит выполнение этих условий и число оказанных медицинских услуг, в отношении которых есть ограничения по количеству предоставлений.

Определение статуса происшествия: является ли оно страховым случаем?

Квалификация событий как страховых случаев применяется преимущественно в контексте коммерческого страхования. Договоры медицинского страхования нередко составляются неясно; иногда это делается намеренно, чтобы запутать клиента, а иногда из-за недостаточной квалификации сотрудников страховой компании. Кроме того, для признания случая страховым может потребоваться выполнение определенных условий. Например, при страховании жизни и здоровья во время туристической поездки, стоимость страховки может значительно варьироваться в зависимости от типа отдыха. Для любителей активных видов спорта, таких как горные лыжи или походы, премия будет выше. А для туристов, занимающихся экстремальными видами отдыха (альпинизм, парашютный спорт, глубоководное плавание и т.д.), стоимость страховки будет наибольшей. Таким образом, страховой случай должен произойти в рамках указанного в полисе отпуска. Если в страховке указано, что клиент не намеревался заниматься альпинизмом, но фактически стал этим заниматься и получил травму, такой случай не будет признан страховым.

Страховые компании часто отказывают в признании произошедшего как страхового случая, что приводит к возникновению спорных ситуаций, решаемых в судебном порядке. Решение суда зависит от результатов экспертизы и исследований в области медицинского страхования, которые определяют, относятся ли полученные травмы, повреждения или болезни к страховым случаям.

Квалификация производственных травм в процессе экспертизы и исследований области медицинского страхования

Многие организации предоставляют сотрудникам страховку от несчастных случаев и травм, полученных на рабочем месте или во время выполнения служебных обязанностей. При возникновении страхового случая важно установить, связано ли повреждение с производственной деятельностью и находился ли пострадавший на рабочем месте во время происшествия. В зависимости от результата этого выяснения, пострадавшему будет выплачена денежная компенсация и предоставлена соответствующая медицинская помощь. Если экспертиза определяет, что травма или инцидент не связаны с профессиональной деятельностью, лечение будет осуществляться за счет других страховых полисов или личных средств.

Определение соответствия договора медицинского страхования нормативным актам федерального уровня и актам, принятым в конкретном субъекте России

Этот вид исследования в области судебной медицины соединяет медицинские знания с юридической практикой. Часто этот аспект подвергается комиссионной экспертизе, проводимой специалистами в области медицины и юриспруденции. Данные исследования могут охватывать как обязательные медицинские страховые договоры, так и добровольные медицинские страховки. Экспертиза проводится с учетом соответствия действующим на всей территории страны законам и нормативным актам, принятым в данном регионе России.

Экспертиза при отсутствии медицинской помощи, определение качества и объема медицинских услуг

Эти аспекты экспертизы и исследований в области медицинского страхования в первую очередь касаются спорных ситуаций, связанных с отказом в предоставлении медицинской помощи или ее недостаточным объёмом. Врачами в качестве аргумента может быть приведён факт отсутствия страховки у пациента или ограниченный набор услуг, предусмотренных полисом.

Целью исследования в этом контексте является выяснение, было ли состояние пострадавшего настолько серьезным, что требовало срочной медицинской помощи, которая должна была быть доступна независимо от наличия страховки. Частые случаи отказа в неотложной помощи из-за отсутствия полиса ОМС делают такую экспертизу очень актуальной.

Что касается добровольного медицинского страхования, то цель исследования состоит в определении перечня медицинских услуг, которые покрываются страховым договором при выполнении определенных условий со стороны застрахованного. Результаты таких экспертиз, как обязательных, так и добровольных страховок, используются для оценки степени вреда, причиненного здоровью пациента.

Исследование состояния здоровья человека для определения необходимости назначения определенного лечения или обследования

Этот вид экспертизы и исследования в области медицинского страхования сосредоточен на оценке состояния здоровья пациента для определения необходимости в медицинской помощи, на которую он претендует. Споры могут возникать относительно отдельных видов медицинских услуг, которые часто имеют высокую стоимость. Пациент может настаивать на проведении определенных обследований или лечении, но лечащий врач или представитель страховой компании могут не считать эти меры необходимыми или целесообразными. В таких случаях в процесс вмешивается судебно-медицинский эксперт, который определяет объективную необходимость указанных видов медицинской помощи. Это чаще всего касается дорогостоящих исследований, таких как компьютерная и магнитно-резонансная томография, назначение редких анализов или применение специфических методов лечения при серьезных заболеваниях.

Нормативно-правовая база для проведения экспертиз медицинского страхования

Процессы, связанные с проведением экспертизы по выдаче полисов обязательного медицинского страхования гражданам России и процедура предоставления медицинской помощи, регулируются Федеральным законом № 326-ФЗ, принятым Государственной Думой 19 ноября 2010 года. Последние изменения в этот нормативный акт были внесены 11 февраля 2013 года Федеральным законом № 5-ФЗ. Данные законодательные акты устанавливают правовые взаимоотношения сторон, участвующих в процессе обязательного медицинского страхования, а также в дальнейшем процессе получения и оказания медицинской помощи.

Вопросы эксперту

Является ли рассматриваемый случай страховым?
Соответствует ли подписанный договор медицинского страхования требованиям действующего законодательства?
Каков перечень медицинских услуг, предусмотренных этим договором, который нуждается в проведении экспертизы?
Необходим ли данный вид обследования или лечения с учетом состояния пострадавшего?
Является ли объем предоставленных услуг достаточным для пациента?
Соответствовало ли качество оказанных услуг установленным нормам?
Какие факторы привели к недостатку медицинской помощи?
Существует ли связь между отсутствием медицинской помощи и нехваткой у пострадавшего необходимых документов?
Нуждается ли пострадавший в срочной медицинской помощи?
Можно ли отнести полученные травмы или заболевания пострадавшего к профессиональным (полученным в процессе выполнения служебных обязанностей)?
Произошел ли инцидент в ходе осуществления пострадавшим его профессиональной деятельности?
Выявлены ли факторы, способствующие ускорению развития кессонной болезни?

Важно! Приведённый список вопросов не исчерпывающий. Перед проведением экспертизы рекомендуется проконсультироваться с экспертом в случае возникновения дополнительных вопросов.

Основание для проведения экспертизы

Экспертиза проводится на основании:

договора с юридическим или физическим лицом;
судебного определения или постановления;
постановления дознавателя или следователя;
постановления налогового инспектора;
постановления нотариуса;
постановления дознавателя таможни;
в рамках государственных закупок.

Типы экспертиз

Единоличная — проводится одним экспертом.
Комиссионная — проводится группой экспертов одной специальности. Назначается при сложных случаях и повторном исследовании.
Комплексная — проводится с привлечением экспертов разных специальностей, для установления наиболее точных причин произошедшего.

Основные требования к эксперту

Чтобы гарантировать объективность исследования, эксперт обязан сохранять независимость от сторон, вовлечённых в спор. Если в ходе судебного процесса выявится предвзятость или необъективность эксперта, его участие будет прекращено, а заключение признано недопустимым доказательством по делу, затем будет назначена новая экспертиза.

Эксперт должен обладать высшим образованием в соответствующей области или пройти дополнительную подготовку по экспертной специальности.

Консультация эксперта

На предварительной консультации эксперт уточняет главную цель экспертизы, объясняет возможные выводы и используемые методики экспертизы, а также определяет в договоре объект экспертизы.

Все экспертизы проводятся с учетом принципов всесторонности, объективности и полноты исследований. Эксперты могут выявить недостатки в заключениях, подготовленных другими организациями, и составить критическую рецензию, выделяя методические и процессуальные ошибки в ходе выполнения экспертизы.

Проведение рецензирования

Если суд принял решение на основе необъективной и сомнительной экспертизы, можно заказать рецензирование.

Наши эксперты помогут выявить методические или процессуальные ошибки, если есть сомнения в достоверности выводов, сделанных другой организацией. Результатом станет подготовленное заключение в форме рецензии.

Всякая экспертиза проводится в соответствии с критериями всесторонности исследования, с использованием современных технологий и участием квалифицированных экспертов.